題圖 | 視覺中國(guó)

在中國(guó)看病一直是個(gè)難事：比如普通人看病的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)面臨潛在的過度醫(yī)療，盡管不是所有的醫(yī)生都這樣，但患者為了防止被騙，也往往處處小心，變相惡化了醫(yī)患關(guān)系。

放眼全球，醫(yī)療是一個(gè)世界性的問題，但我們依然可以參考一下其他國(guó)家的做法。美國(guó)沒有公益性質(zhì)的全民醫(yī)保，醫(yī)藥費(fèi)并非全部由政府財(cái)政買單，也并非患者個(gè)人“掏腰包”。其中，個(gè)人支付僅占11%，商業(yè)保險(xiǎn)占比超31%，用于覆蓋老人、兒童、軍人等的公共醫(yī)療保險(xiǎn)占42%。

因而，從普通患者的角度來看，美國(guó)看病雖然價(jià)格高，但個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用并不高，這便是商業(yè)保險(xiǎn)在發(fā)揮作用。

這樣的醫(yī)療模式，被稱為HMO（Health Maintenance Organization，健康維護(hù)組織），在美國(guó)已有超70年的發(fā)展歷史，不僅在國(guó)際上獲得較高的認(rèn)可和評(píng)價(jià)，還催生了美國(guó)最大的健康管理公司凱撒集團(tuán)，以及10年10倍增長(zhǎng)的美國(guó)萬億市值健康險(xiǎn)龍頭——聯(lián)合健康。

在這個(gè)模式中，用戶購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)，生病就醫(yī)費(fèi)用由商保公司提供報(bào)銷，形成醫(yī)院-患者-保險(xiǎn)公司的三角閉環(huán)。

其奧妙在于，讓醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間起到了制衡作用：保險(xiǎn)公司希望自己的用戶健康長(zhǎng)壽，好賺取更多保費(fèi)，這樣就倒逼其在醫(yī)療市場(chǎng)中選擇更加質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療提供者；而醫(yī)院為了獲得與保險(xiǎn)公司的合作，也會(huì)向這一方向靠攏，如此一來，患者便自然受益。

HMO將保險(xiǎn)與醫(yī)療深度綁定，完全扭轉(zhuǎn)了患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)三方的關(guān)系，從此消彼長(zhǎng)的“零和博弈”，變?yōu)榛ダセ莸睦婀餐w。

風(fēng)靡多年的HMO模式，為何在中國(guó)落地難？

事實(shí)上，HMO這一舶來概念，在國(guó)內(nèi)也早已“風(fēng)靡”多年，但至今在尚未落地。

究其原因，基本醫(yī)保是中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)最大的支付方，商業(yè)保險(xiǎn)在健康領(lǐng)域發(fā)揮的作用微乎其微。2020年，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)賠付額2921億元，商業(yè)保險(xiǎn)占醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的支付比例僅為4%，遠(yuǎn)低于全球水平和美國(guó)的31%。

與此同時(shí)，醫(yī)保方與醫(yī)院“各自為政”，醫(yī)保的支付方式以按項(xiàng)目付費(fèi)為主（國(guó)際上也成為“FFS模式”，F(xiàn)ee for Service,已逐漸被摒棄應(yīng)用），即多開多得，實(shí)報(bào)實(shí)銷，這決定了公立醫(yī)院要想多創(chuàng)收，就要多開藥、開檢查等。在醫(yī)保與醫(yī)院的“利益博弈”中，患者的需求被犧牲和忽略。

但近年來，局面正有所變化。

一方面，在人口老齡化、少子化等趨勢(shì)下，醫(yī)保基金的壓力越來越大。為了減輕壓力，讓人們“老有所醫(yī)”，國(guó)家不僅開始嘗試新的按病種付費(fèi)的支付方式（也稱“DRG改革”），還開始扶持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，從而分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

政策層面，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)的文件頻頻下發(fā)。2020年1月，銀保監(jiān)會(huì)等13部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》；2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》……這些文件從不同角度鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的大力發(fā)展，量化的目標(biāo)是，2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬億。

2萬億是什么概念呢？2019年全年，中國(guó)花在醫(yī)療衛(wèi)生上的總支出是6.5萬億。2萬億接近其1/3，而在美國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)在衛(wèi)生總支出的占比正是30%左右。

另一方面，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的提升決定了，市場(chǎng)對(duì)多層次醫(yī)療保障需求空間不斷增長(zhǎng)。

換句話說，人們對(duì)生命健康的越來越重視，對(duì)看病就醫(yī)的要求也越來越高。兜里有錢了，自然想用療效更好、副作用更小的創(chuàng)新藥物或治療手段，也更愿意接受服務(wù)更優(yōu)質(zhì)、效率更快捷的私立醫(yī)院或高端醫(yī)療服務(wù)等。

國(guó)家醫(yī)保“保基本”，那么，這些增量市場(chǎng)，就需要商業(yè)保險(xiǎn)來支撐。這些多方面的因素，都為商業(yè)保險(xiǎn)的崛起提供了重要前提條件。

誰能成為“中國(guó)版聯(lián)合健康”？

成立于1974年的聯(lián)合健康，經(jīng)過數(shù)十年探索期，現(xiàn)已成為美國(guó)最大的健康險(xiǎn)公司。

2020年，聯(lián)合健康營(yíng)收額達(dá)2571.41億美元，約合1.76萬億人民幣，以國(guó)內(nèi)險(xiǎn)企的同期營(yíng)收計(jì)算，約等于2個(gè)中國(guó)人壽，3.5個(gè)中國(guó)人保，8.4個(gè)新華保險(xiǎn)。

有成功者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在前，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)企業(yè)想要成為“中國(guó)版聯(lián)合健康”，思路很清晰，無非在于打通一個(gè)閉環(huán)——通過自建或收購(gòu)的方式，建立龐大的在線遠(yuǎn)程醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或大量線下診所，打造自己的診療圈，從而與保險(xiǎn)協(xié)同起來，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)與疾病治療和健康管理。

這樣一來，不僅可以提供高效的醫(yī)療服務(wù)，還可以最大程度的控制費(fèi)用，有效解決看病難，看病貴的問題。

不過這種模式對(duì)組織者最大的挑戰(zhàn)，是要有強(qiáng)大的醫(yī)療資源。

因?yàn)镠MO模式將用戶的就醫(yī)邊界設(shè)定在建立合作的醫(yī)院或者醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，這反過來要求組織者必須擁有足夠多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，否則無法滿足廣大人群多樣化的醫(yī)療需求。

在諸多對(duì)標(biāo)聯(lián)合健康的國(guó)內(nèi)險(xiǎn)企、新興互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)中，中國(guó)平安被給予厚望，看作最有可能成為“中國(guó)版聯(lián)合健康”的潛力股。

醫(yī)療是個(gè)慢賽道，講究長(zhǎng)周期、慢回報(bào)，而線下醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，則更是重投入，對(duì)設(shè)備、人員、資質(zhì)等都有嚴(yán)格要求，這就對(duì)想要構(gòu)建HMO體系的企業(yè)提出了更高要求。

此前，平安已經(jīng)構(gòu)建了自己的在線問診團(tuán)隊(duì)。旗下平安健康（股票簡(jiǎn)稱“平安好醫(yī)生”，01833.HK）已擁有4億注冊(cè)用戶，位列行業(yè)第一，在線問診量同樣占據(jù)首位。

早從2015年起，平安健康就率先在國(guó)內(nèi)采取重資產(chǎn)的運(yùn)營(yíng)模式，自建醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，至今已達(dá)近2000人規(guī)模，系業(yè)內(nèi)最大量級(jí)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為增加常見疾病就醫(yī)的便捷性和解決基層地區(qū)看病難問題，都提供了有力幫助，特別在疫情期間，平安健康7x24小時(shí)接診，APP訪問人次超11億。

中國(guó)平安聯(lián)合珠海華發(fā)按7：3的比例參與重整北大方正集團(tuán)，并將方正集團(tuán)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源納入醫(yī)療健康生態(tài)圈。不難發(fā)現(xiàn)，方正系的北大醫(yī)療資源，恰好成為平安在醫(yī)療領(lǐng)域向HMO模式進(jìn)軍路上，線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源方面的有力補(bǔ)充。

北大醫(yī)療集團(tuán)旗下?lián)碛?1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總床位數(shù)超10000張，還有國(guó)內(nèi)首家從事醫(yī)療信息化企業(yè)的北大醫(yī)信、高新企業(yè)聚集地北大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)園，以及上市公司北大醫(yī)藥，悉數(shù)被平安收入囊中。

兩個(gè)月后，平安首個(gè)實(shí)體“醫(yī)險(xiǎn)協(xié)同”項(xiàng)目落地。依托北大國(guó)際醫(yī)院及隨后收購(gòu)的新元素國(guó)際醫(yī)療中心，其首批高端健康管理中心在北京和深圳兩地同步啟動(dòng)。

加之此前在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的深耕，平安有望實(shí)現(xiàn)線上線下聯(lián)動(dòng)、高端與基層互為補(bǔ)充的“分級(jí)診療圈”，HMO版圖呼之欲出。

值得注意的是，這兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都指向高端服務(wù)定位。這樣的布局，也是平安在醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)ふ业牡诙鲩L(zhǎng)曲線，即從平安健康的2C為主，延伸向高端醫(yī)療服務(wù)的2B，后者的用戶以企業(yè)（B端）和保險(xiǎn)（F端）為主。

平安坐擁超2億金融客戶，在商保方面有近6500萬人壽保險(xiǎn)用戶，健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模國(guó)內(nèi)排名第一。打通集團(tuán)內(nèi)部保險(xiǎn)資源和渠道，便能從B端和F端兩方客戶中進(jìn)一步獲得醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。

“HMO+家庭醫(yī)生會(huì)員制+O2O”，有溫度的醫(yī)險(xiǎn)融合服務(wù)

從線上到線下，從C端到B端，平安在醫(yī)療健康領(lǐng)域的戰(zhàn)略進(jìn)入2.0階段。

幾個(gè)月前，平安健康首席財(cái)務(wù)官葉瀾在一次投資者關(guān)系大會(huì)上談到，其商業(yè)模式正在逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)?strong>“HMO+家庭醫(yī)生會(huì)員制+O2O”融合模式，將按照會(huì)員制收費(fèi)，并通過會(huì)員購(gòu)買增值服務(wù)或商品收費(fèi)。

“家庭醫(yī)生會(huì)員制”，對(duì)于國(guó)內(nèi)仍較為新鮮，其并不等同于高端人群才享有的私人醫(yī)生，反之，在歐美國(guó)家，每個(gè)家庭擁有固定的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，是基本“標(biāo)配”。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候，只有對(duì)一個(gè)人的身體情況和生活習(xí)慣有長(zhǎng)期深入的了解，才能做到對(duì)癥下藥、精準(zhǔn)治療，提高醫(yī)療服務(wù)的效率與溫度。

以美國(guó)為例，其嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療、家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診制度，有健康問題首先找全科家庭醫(yī)生進(jìn)行基本的判斷，小病直接醫(yī)治，大病則轉(zhuǎn)診到合適的上級(jí)醫(yī)院，無需患者自己東奔西跑、排隊(duì)掛號(hào)。

這符合平安多年來所堅(jiān)持做的“有溫度的金融”這一理念。特別在葉瀾看來，家庭醫(yī)生會(huì)員制能幫助用戶“省心、省時(shí)、省錢”。

具體而言，“省心”是指成為會(huì)員后，用戶便可綁定平安健康旗下的專屬家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為其提供個(gè)性化、定制化的健康方案，看病更省心；

“省時(shí)”，是因?yàn)榧彝メt(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供7×24小時(shí)無休服務(wù)，如需線下就醫(yī)，還可以為用戶進(jìn)行導(dǎo)醫(yī)、陪診等，讓看病更省時(shí)；

而“省錢”則在于，家庭醫(yī)生可以為用戶提供指導(dǎo)，哪些是真正值得花的、哪些不值得花，更重要的是，在疾病發(fā)生之前，便可進(jìn)行預(yù)防與健康管理，節(jié)省了后期的醫(yī)療費(fèi)用。

正如平安健康董事會(huì)主席兼CEO方蔚豪此前所描述的，“家庭醫(yī)生會(huì)員制連接兩端：左邊是包括C端、以保險(xiǎn)為代表的B端在內(nèi)的支付方，右邊是提供醫(yī)療健康服務(wù)的供應(yīng)方。”在保險(xiǎn)與醫(yī)療之間，有機(jī)連接兩端的，是有溫度的服務(wù)機(jī)制與理念。

為了進(jìn)一步踐行上述的分級(jí)診療制模式，平安正欲以深圳為例打造“樣本間”。

目前，平安于深圳斥資近33億在建的平安龍華醫(yī)院，總建筑面積35.59萬平方米，按照三級(jí)甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，規(guī)劃床位1500張，將建成集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健等功能為一體的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院。

不僅如此，平安還重金請(qǐng)來業(yè)內(nèi)知名管理者鄭州人民醫(yī)院原院長(zhǎng)周玉東，掛帥打造以平安龍華醫(yī)院為中心，平安深圳高端健康管理中心等各區(qū)診所為輻射的分級(jí)診療醫(yī)療圈，與保險(xiǎn)服務(wù)、健康管理緊密協(xié)同，從深圳做起，向“中國(guó)版聯(lián)合健康”邁進(jìn)。

與此同時(shí)，北京方面，平安（北京）高端健康管理中心背靠北大國(guó)際醫(yī)院，已經(jīng)打造“1家旗艦中心+5家健康管理中心”的高端健康管理服務(wù)，組建一流的專家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為客戶提供多層次醫(yī)療服務(wù)保障以及健康管理，包括人員體檢、醫(yī)院體驗(yàn)日、線上線下健康講座、醫(yī)院服務(wù)包、健康險(xiǎn)產(chǎn)品、平安小站等。截至目前，服務(wù)客戶已超過百萬人。

一路走來，平安健康一步步走向“中國(guó)版聯(lián)合健康”的商業(yè)版圖正逐漸浮現(xiàn)，同時(shí)構(gòu)建完整的醫(yī)療生態(tài)圈，來覆蓋客戶精細(xì)化、個(gè)性化、綜合性的需求，讓有溫度的醫(yī)險(xiǎn)融合服務(wù)滲透到用戶健康生活的每一個(gè)環(huán)節(jié)之中。

在未來，或許越來越多的人也會(huì)明白，看病不應(yīng)該是患者夾在醫(yī)院與保險(xiǎn)公司直接的算計(jì)，而是三方一起共同平衡醫(yī)療支出與效果，讓患者少花錢的同時(shí)，盡可能為更多人帶來健康。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療 商業(yè)保險(xiǎn) 家庭醫(yī)生 患者 醫(yī)療服務(wù) 會(huì)員制 用戶 hmo